题目

  病例分析题  于某,70岁,男性。平素为人和气,与亲人及邻居和睦相处。2年前,患者感到身体不适,经常恶心、呕吐、头痛、视物模糊,由家属送入医院.经检查,诊断为脑肿瘤。2周来,患者因呼吸道感染,体温升为39℃.经常出现表情恐惧,极度不安,注意力不易集中.伴有幻听、错觉,无法辨认医生及护士,有时间、地点定向力障碍.行为紊乱,言语散漫,整日不吃不喝,兴奋不安,砸东西打人,2天前,用刀片割腕,经抢救脱险,  根据上述病例中的精神症状:  (1)提出初步的疾病诊断。  (2)提出护理问题及相关因素。  (3)如何做好该患者的安全护理?

  答:(1)初步的疾病诊断为:谵妄。

  (2)护理问题及相关因素:

  ①急性意识模糊 与体液和电解质紊乱有关;与躯体疾病有关。

  ②有受伤的危险与对环境损害的警觉性下降有关;与错觉、幻觉有关。

  ③有感染的危险与初级防卫功能不完善(皮肤、组织损伤)有关;与营养不良有关。

  ④自理能力缺陷 与过度的躁动不安有关;与认知缺陷有关。

  ⑤营养失调 低于机体需要量:与体液撮八不足有关;与发热有关。

  (3)该患者的安全护理:

  ①房间安置:患者缺乏自卫能力,也可突然危及他人生命安全。床位可安置在单人房间,固定病室、固定医护人员、固定照顾者.这样可减轻患者焦虑不安的情绪,减轻激越症状,减少不安全的风险,帮助患者安全接受治疗。

  ②营造安全治疗环境:病室物品简单有序,使患者有一定的活动空间,环境光线适宜,不能过于黑暗。

  ③防止坠床:患者谵妄程度严重时.出现的行为躁动常难以控制,要加床档.限制其活动范围,必要时给予保护性约束护理。

  ④密切观察病情变化:谵妄的症状变化快。要善于观察患者细微的病情改变.特别是行为紊乱有时不可预知.从活动过少突然转至活动过多,突发冲动,逃离行为、无目的地兴奋走动等要及时给予干预。

  ⑤加强评估:评估患者暴力行为和自杀性行为及相关因素.及时采取有效的护理干预,24小时监测患者的安全及躯体状况的变化。必要时尊医嘱给予药物控制。


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